Boala Itsenko-Cushing

Boala Itsenko-Cushing hipotalamusz-hipofízis patológia az ACTH hiperszekréciójával és a mellékvese kéreg morfofunkcionális hiperstimulációjával.

Rövid történelem. 1924-ben N. M. Itsenko orosz neurológus először leírta a betegség klinikai képét, amelyet a hipotalamusz központok károsodása okoz. 1932-ben Harvey Cushing amerikai sebész először leírta az agyalapi mirigy adenoma által okozott "hipofízis bazofilizmus" nevű szindrómát.

Frekvencia A betegség felnőtteknél 70%, endogén etiológiájú hypercorticismusban szenvedő gyermekeknél 20-30%. Az esetek körülbelül 80% -ában intracelluláris mikro-adenomák, bazofil-kromofóbok vagy bazofilek vannak jelen.

Itsenko-Cushing-kór etiopatogenezise

Agyrázkódás, neuroinfekciók, mentális trauma, mérgezések, terhesség, születés befolyásolják a hipotalamuszt (különösen a paraventrukleáris és a szupraoptikus magokat), csökkentik a gátló dopaminerg aktivitást, majd a magas vérnyomás és a CRF, STH, prolaktin, TSH, FSH szekréciós központjainak autonómiája következik be. A kortikotrop sejtek autonóm hipofízis adenoma a hipotalamusz elsődleges károsodásának eredményeként alakul ki.

Az agyalapi mirigy adenomectomia után az ACTFI és a kortizol szekréciós ritmusának helyreállítása a betegek többségében megerősíti az agyalapi mirigy elsődleges károsodásának hipotézisét. A túlzott ACTH-szekréció következménye a mellékvesekéreg morfofunkcionális változása: diffúz adenomatózus hiperplázia, különösen a fasciculate területén, ahol túlzott glükokortikoid szekréció van, ami hypercorticismust generál.

A hipotalamusz-hipofízis-mellékvese rendellenességek gyakran társulnak csökkent STH, FSH, LH, TSH és a szérum prolaktinszint emelkedésével.

Az érrendszeri tónus, a mellékvesék hiperszekréciójának és az mineralokortikosznak a központi szabályozási mechanizmusainak károsodása, a reninangiotenzin rendszer változásai magas vérnyomás kialakulásához vezetnek.

Metabolikus változások

Fehérje anyagcsere. A fehérje katabolizmusa:

izmos hipoatrófia proximális myopathiával;
a csontfehérjék bomlása csontritkulással, hiperkalciuriával, vesekövekkel;
érfal katabolizmus vaszkuláris törékenységgel, vérzések;
bőrfehérjék bomlása vörös-lila striákkal.

Szénhidrát anyagcsere. A következő mechanizmusokkal növeli a vércukorszintet:

fokozott bél glükóz felszívódás;
blokkolja a glükóz sejtbe jutását a hexokináz gátlásával;
a máj neoglukogenezisének stimulálása és a glükóz-6-foszfatáz aktiválása;
csökkent szöveti glükózfelhasználás a Krebs-ciklusban;
az endokrin hasnyálmirigy fokozatos kimerülése telepítéssel cukorbetegség.

Lipid anyagcsere:

a végtagok lipidjeinek bomlása és azok centripetális újraeloszlása, valószínűleg a perifériás idegek károsodása miatt;
az érelmeszesedés okozta hiperkoleszterinémia.

Hidrosalin metabolizmus. A mineralokortikoid hatás jelentkezik:

nátrium- és vízvisszatartás magas vérnyomás esetén;
szklerotikus vaszkuláris degeneráció;
hypokalaemia aszténiával;
metabolikus alkalózis ödémával.

Az immunitás változásai: lymphocytopenia, eosinopenia, neutrophilia, csökkent fertőzéssel szembeni ellenálló képesség, lázas válasz és sebek regenerálódásának képessége.

Vérképző változások: fokozza az eritropoézist, az V és VIII koagulációs faktorokat, a protrombint, ami trombózist és tromboembóliát okoz.

osztályozás

A megnyilvánulás mértéke szerint: enyhe, mérsékelt, súlyos.

Az evolúció után: progresszív (gyors, néhány hónap múlva, tumoros formákban gyakoribb) és torpid (lassú evolúcióval, hiperplasztikus formában).

Az Itsenko-Cushing-kór klinikai képe

A hipotalamusz-hipofízis elváltozásának klinikai jelei: fejfájás, hányinger, szédülés, hányás, látászavarok, íz, szag, hallás, memória, mentális, viselkedési.

A hiperkortikémia okozta változások (anyagcsere, távoli):

Centripetalis adipozitás: lekerekített fácies "telihold"; nyaka vastag, hengeres, rövidültnek tűnik; gömb alakú mellkas, törölt csontkönnyebbülésekkel; helyi adipozitás a VII nyaki csigolya vetületében („climacteric púpos”, „bölény nyak”, „dromedary púp”); terjedelmes has, „batraciából”, szilárd zsírréteggel, nem hajtogat; vékony végtagok lyukakkal a csípőben és a lapockaövben.

Vékony bőr, száraz, piros-lila csíkokkal (fehérje katabolizmus), amelyek főleg a has, az emlő, a kar középső részei, a combok combján helyezkednek el, mélyen tapinthatóak, intenzívebb színűek, szélesebbek és diffúzabbak a betegség súlyosbodásával, és fordítva. pengék és kisebbek - a hatékony kezelésig. Gyakran a bőr márvány árnyalatú, pattanásokkal, zúzódásokkal, forrásokkal, seborrheaval, trofikus rendellenességekkel, néha hiperpigmentációval, akrocianózissal, pillangóarc hiperémiával.

Haj ritkána férfiaknál fokozódik, a nőknél férfias karaktereket visel, sötét, vastag, hullámos szőrrel, gyakran alopeciával.

Vékony körmök trofikus változásokkal, gyakran fertőzésekkel vagy gombás fertőzésekkel.

Osteoarticularis rendellenességek - generalizált csontritkulás eredménye: csontfájdalom, a gerinc görbületének és hosszának változásai, a magasság csökkenése, a csigolyák süllyedése és törései, csontritkulás, egyéb lassú gyógyulású csonttörések és álízületek.

Izomváltozások: főként a végtagok, a mellkas izom hipo-atrófiája, amely a zsír újraelosztásával együtt eléri a „burgonya a fogpiszkálón” aspektust. Csökkent izomerő, fizikai aszténia.

Tüdőzavarok - az alacsony reaktivitás következményei: hörghurut, tüdőgyulladás, kavernás tuberkulózis, haemoptysis.

Érbetegségek: véraláfutások, petechiák, ínyfalak, orrvérzés, hemoptysis, thrombophlebitis, hematuria, melena, néha végzetesek.

Szívváltozások: gyakran a szív csúcsa a csúcson és az aortában, tachyarrhythmia, szisztolés és diasztolés hipertónia, angina pectoris, stroke, szívelégtelenség.

Emésztési rendellenességek: néha hepatitis, eróziós gastritis, gastroduodenális fekélyek vérzéssel, melena.

Veseelváltozások: vesekövek, eltávolított kövek, vese kólika, néha hematuria, vesefertőzések, szepszis, nephrosclerosis.

Neuropszichiátriai rendellenességek: ideggyulladás, radiculitis, érzékenységváltozások, csökkent koncentráció, figyelem, memória, értelem, érzelmi labilitás, szorongás, depresszió, eufória, öngyilkosság, mániás és epilepsziás.

Endokrin változások:

pajzsmirigy - hypothyreosis, gyakran enyhe, száraz, érdes, pikkelyes bőrrel.
mellékpajzsmirigy - paresztézia, a kalciumvesztés miatti ingerlékenység.
hasnyálmirigy - néha szteroid cukorbetegség, az első években hasnyálmirigy tartalékkal, majd kimerültséggel endokrin hasnyálmirigy.
ivarmirigyek: nőknél - oligospaniomenorrhea-amenorrhoea, másodlagos sterilitás, csökkent libidó, clitoralis hipertrófia, méh, petefészek, emlő hipotrófia, hipervaszkularizáció és vulva-vaginális vascularis törékenység.

férfiaknál - csökken a libidó, a potencia, az erekció, a magömlés, a here hipotrófiája, csökken a spermatogenezis, a gynecomastia, az arcszőrzet elvékonyodása.

Laboratóriumi diagnózis

eritrocitózis, neutrofil leukocitózis limfocita és eozinopenia miatt;
növeli a fibrinogént, a koleszterint, a Na, a CI-t és csökkenti a szérum P, K értékét (osteoporosis).

növeli az ACTH, a kortizol, a tesztoszteron és a metabolitok - 17 - OHCS és 17 - KS, néha a PRL szérumkoncentrációját. Az FSH, LH, TSH, STH szintje csökkenthető;

EKG - hipokalaemia jelei - rövidített PQ, megnyúlt QT, megnövekedett QRS amplitúdó, alszint ST szegmens, lapított vagy negatív T, U hullám - látható.

Képalkotó vizsgálatok

A koponya radiográfiája a török nyereg központosításával, CT, MRI gyakran mutatja a nyereg bejáratának megnagyobbodását, puffadást, deformitást, a nyereg csontritkulását.

Ultrahang, pneumosuprarenográfia, CT, MRI képes kimutatni a mellékvese, néha adenomatózus.

A csontok radiográfiája igazolja a csontritkulást, az álízületekkel járó nehéz töréseket.

Dexametazon teszt

Vegyen 2 mg-ot 6 óránként 2 napig. Itsenko-Cushing-kórban a 17-OHCS és 17-K.S kiválasztása több mint 50% -kal csökken, Cushing-szindrómában pedig változatlan. A differenciáldiagnosztikát a következőkkel végzik:

Cushing-szindróma;
méhen kívüli ACTH-szekréció bronchopulmonalis daganatokban, ritkán tímuszos, gyomor-, hasnyálmirigy-, medulláris, pajzsmirigy, feokromocitóma esetén;
fiatalkori bazofilizmus;
hipertóniás cukorbetegség;
kortikoszteroidok és adrenokortikotropin túladagolása által kiváltott hiperkortricizmus;
funkcionális hiperkortikizmus (elhízás, sportolók, terhesség, alkoholizmus);
pszichózis, depresszió, anorexia nervosa.

A kezelés céljai és az elérés módszerei

blokkolás hipotalamusz-hipofízis hipertónia neuromoduláló terápiával:

Ciproheptadin (peritoneum, periactin), 4 mg tabletta blokkolja a CRF szekréciót és a szerotonin receptorokat, gátolja az ACTH szekréciót. Kezdje a kezelést napi 12 mg-mal, fokozatosan növelve az adagot 2 hétig 24 mg-ig/nap, néha legfeljebb 5 évig fenntartva;
brómkriptin. Hatékony hiperprolaktinémia esetén (lásd a hiperprolaktin szindróma kezelését);
rezerpin, 1 mg/nap. Biztosítja a hipotalamusz-hipofízis elnyomását és csökkenti a vérnyomást.

Az agyalapi mirigy daganata és az endokrinofunkcionális szindróma törlése:

adenomectomia, főleg transzfenoidális, mert az intrahypophysealis microadenomák dominálnak. Az abláció nehéz (az adenoma nem kapszulázott), lehetséges agyalapi mirigy elégtelensége, diabetes insipidus, kiújulások;
A sugárterápia általában ajánlott szórakoztatási módszer, tekintettel az ACTH szekréciós adenómák kis méretére. Az említett módszertant és dózisokat az agyalapi mirigy adenomáinak kezelésére alkalmazzák, felváltva a besugárzást a gyógyszeres terápiával. Egyes szerzők a protonterápiát részesítik előnyben egyetlen munkamenetben, amelynek ismétlése az esetek 90% -ában 12 hónapos.

megszüntetése hiper mellékvese kéreg működése a protein katabolizmus súlyos, tartós formáiban, oszteoporózisban és magas vérnyomásban szenvedő betegek számára ajánlott: részösszeg adrenalectomia, kombinált. A nagyobb és deformáltabb mellékvese eltávolításra kerül, majd ha szükséges, egy hónap múlva vagy tovább, a második mellékvese egy részét eltávolítják. Így elkerülhető a hirtelen mellékvese elégtelenség.

A szindróma kialakulásának megelőzése Nelson az agyalapi mirigy sugárterápiájának alkalmazásával az adrenalectomia után egy hónapon belül végezzük.

A mellékvesekéreg kémiai pusztulása adrenalectomia előtt és után ajánlható, és az alábbiak alkalmazásával nyerhető:

lizodren (mitotán, hloditan, orimiten), 500 mg tabletta, 8-10 g/nap támadási dózissal, majd 3-5 év/nap fenntartó adaggal több évig.

A CSR hormonok bioszintézisének blokkolása egyes enzimek hatásainak megszüntetésével:

citadren, 250 mg - 2 g/nap;
metirapon (metopiron), 250 mg - 1,5 g/nap;
ketokonazol (nizoral), 400 mg/nap.

A szteroid receptorok blokkolása:

mefipriston (RU-486), progeszteron receptor antagonista, glükokortikoidok.

Az anyagcserezavarok kiküszöbölhetők az alábbiak alkalmazásával: