Cukorbeteg lábápolás

tartalom

Aggasztó az alsó végtagok átlagos amputációja Romániában. Körülbelül 30 cukorbeteg beteg szenved naponta amputációt. A diabéteszes láb a diabétesz egyik leggyakoribb szövődménye, a diabéteszes retinopátia és a diabéteszes nephropathia mellett [1]. A diabéteszes láb leggyakoribb összetevője a fekély. Vörös kráter formájában van, amely lehet felületes, vagy mélyen megtámadhatja a láb belső struktúráit. A diabéteszes lábfekélyek és az amputációk megelőzhetők, az egyszerű beavatkozások pedig akár 70% -kal is csökkenthetik az amputáció esélyét [2]. A diabéteszes lábvizsgálatot bele kell foglalni a háziorvos minden látogatásakor elvégzett általános klinikai vizsgálatba.

Bevezetés

A cukorbetegség (diabetes mellitus) akkor fordul elő, amikor a hasnyálmirigy nem tud elegendő inzulint termelni, vagy amikor a szervezet nem tudja hatékonyan felhasználni az inzulint, ami a vércukorszint emelkedését okozza.

Hosszú távon a magas vércukorszint befolyásolja az ereket, az idegrendszert (agy és perifériás idegek), a vesét, a szívet, a szemet. Az erek és az idegek gyorsabban öregszenek, mint a cukorbetegeknél.

A nagy erek károsodhatnak a falak megmerevedésével. Ez nagyon gyakran előfordul a szívben, a fejben vagy a lábakban, ami implicit módon a szívroham, agyvérzés vagy a perifériás artériás megbetegedések kockázatát okozza (ez az alsó végtagok amputációinak leggyakoribb oka). A diabéteszes láb önmagában klinikai entitás, és multidiszciplináris terápiás megközelítést foglal magában.

Az Egészségügyi Világszervezet a diabéteszes lábfejet úgy határozza meg, mint egy cukorbeteg páciens alsó végtagját, akinek neurológiai rendellenességekkel vagy anyagcsere-szövődményekkel járó kóros következményei vannak, beleértve a fertőzéseket, fekélyeket vagy szöveti roncsolódást. Jelenleg nagyobb a kockázata annak, hogy a cukorbeteg páciens fekélyt szenvedjen vagy kockáztassa az érintett végtag amputációját, mint a látás elvesztésének vagy a krónikus veseelégtelenség stádiumának a kockázata.

Egy romániai cukorbetegség központjában végzett keresztmetszeti vizsgálat szerint a lábfekélyek előfordulása 3,2% volt az 1-es típusú cukorbetegségben és 3,8% a 2-es típusú cukorbetegségben [3] . Az állapot kialakulásában szerepet játszó tényezők mind hajlamosító tényezők (neuropathia, arteriopathia, fertőzések, késleltetett diagnózis és kezelés), mind kiváltó tényezők (sérülések és testi fogyatékosság). A Charcot-féle arthropathia (neuroarthropathia vagy Charcot-ízület) jelenléte jelentősen növeli a fekély kockázatát, következésképpen a láb amputációjának kockázatát. Az alacsony glikémiás kontroll ötször növeli a diabéteszes láb szövődményeinek kockázatát.

Ezen tényezők mellett más tényezők is ugyanolyan fontos szerepet játszanak az elváltozások kialakulásában és azok gyors evolúciójában, mint például cipő trauma, bőr- és körömgomba, károsodott helyi keringés, korlátozott ízületi mobilitás és életmód [4]. . A kockázati tényezők azonosítása és kezelése lehetővé teszi a szakember számára, hogy jobb megelőzési megoldásokat dolgozzon ki, amelyek javítják az életminőséget és elkerülik a szövődményeket.

tünetek

A diabéteszes láb első tünetei általában a bizsergés és a lábfájdalom, különösen éjszaka. Ha azonban fertőzésről vagy fekélyről van szó, akkor valószínűleg ilyen megnyilvánulások hiányoznak, és egyéb tünetek is jelen lehetnek, például:

a láb duzzanata és vörössége;
fekélyek;
vérzés;
alacsony érzékenység a lábban;
zsibbadás vagy bizsergő érzés;
a bőr elszíneződése;
az érintett terület tapintással forró;
hólyagok vagy egyéb sebek, amelyek nem okoznak fájdalmat;
rossz szag;
lábfej deformációja;
láz és/vagy hidegrázás;
magas vércukorszint.

Diabéteszes neuropátiás láb esetén a beteg már nem érzékeli a fájdalmat egy vágás vagy égés után, és már nem zavarja a kényelmetlen cipő. Az érzéketlenség a fekélyek oka. Ischaemiás diabéteszes láb esetén a fő tünetek a fájdalom fokozódása, különösen éjszaka, és izomgörcsök, bizsergés vagy zsibbadás. A lábfekélyek olyan kiváltó tényezők következményei, mint a helytelen lábbelik vagy az érzéketlen terület elhúzódó túlterhelése által okozott bőrelváltozások, valamint véletlen trauma.

A szakorvos felkeresése legalább 3 havonta, vagy amikor szövődmények jelentkeznek. A következő tünetek sürgősségi prezentációt jelentenek a szakember számára:

a láb bőrének színének megváltoztatása;
a láb vagy a boka duzzanata;
a láb vagy a lábujjak zsibbadása;
lábfájdalom;
a lábak elvesztették érzékenységüket;
repedések, deformitások, hólyagok, fekélyek a lábakban;
körömgomba;
vérző sebek és hyperkeratosis (a bőr megvastagodása);
repedezett bőr, különösen a sarok területén;
izomsorvadások a lábakban.

Egy Romániában végzett tanulmány szerint bebizonyosodott, hogy a tünetek megjelenése és a terápiás beavatkozás közötti időszak meghosszabbítása növeli a láb szövődményeinek kockázatát. Még a tünetek megjelenése után egy hónappal tartott előadás is drámai módon növeli a láb szövődményeinek esélyét [1].

Diagnosztikai

A diabéteszes lábfertőzések diagnózisának tartalmaznia kell a klinikai értékelést, valamint a paraklinikai laboratóriumi és képalkotó vizsgálatokat. A klinikai értékelésnek neurológiai vizsgálatot is tartalmaznia kell az idegérzékenység elvesztésének jelenlétének megállapítására és az érellenőrzésre artériás elégtelenség esetén.

A klinikai diagnózis során alaposan fel kell mérni a beteg egészségi állapotát, az alsó végtagokat és az érintett területeket. A fertőzés diagnózisa legalább két klasszikus állapot jelenlétén alapul: gyulladás és gennyesség. A fizikális vizsgálatnak tartalmaznia kell a diabéteszes lábfekély méretének, mélységének, színének és helyzetének meghatározását [6]. A diagnózis magában foglalja mind az invazív, mind az invazív vizsgálatokat. A nem invazív vizsgálatok a Winsor-index kiszámítása (a lábartériák szisztolés nyomásának elosztásával a brachialis nyomással), az oxigén parciális nyomásának transzkután meghatározása és az echo-Doppler-vizsgálat.

Az invazív vizsgálatok közül a legpontosabb az elváltozások helyének és mértékének megállapításához, valamint az érrekonstrukció lehetőségének megalapozásához az arteriográfia magmágneses rezonanciával vagy anélkül. A láb egyszerű radiográfiája segít felmérni a csontkárosodást, a gáz vagy idegen test jelenlétét, amely kiváltja a fertőzést, de korlátozott érzékenységű, különösen a diabéteszes láb kezdeti szakaszában. A röntgenfelvétel érzékenysége 28% és 75% között változik, attól függően, hogy mikor készül el.

Az osteomyelitis (lokális fertőzés a csontban) diagnosztizálásában fontos szerepet játszik a számítógépes tomográfia és a mágneses rezonancia képalkotás (MRI), az MRI a legpontosabb képalkotó vizsgálat, 90% -os érzékenységgel és 80% -os specificitással. . Ha az érsebész megállapítja, hogy a betegnek az alsó végtagokban rossz a vérkeringése, angiogramot lehet végezni a műtét előkészítése érdekében a vérkeringés javítása érdekében. A mágneses rezonancia angiográfia diagnosztizálja a perifériás artériás betegségeket, és korai felismerése megakadályozhatja az alsó végtagok iszkémiáját és az azt követő fertőzéseket. Az érrendszeri konzultáció és az artériás Doppler-ultrahang gyakran felveti az elzáródások, az artériás elzáródások gyanúját, amelyeket további arteriográfiával kell megvizsgálni.

Kezelés

Az állapot súlyosságától függően a kezelés lehet metszés, vízelvezetés, eltávolítás, aktív kötszerek a sebgyógyulás felgyorsítása érdekében, antibiotikum-terápia, tanácsadás a lábbeli típusának megválasztásához és pszicho-érzelmi támogatás. A diabéteszes láb szövődményeinek megelőzésének kulcsa a betegképzés [7].

Az anyagcsere-ellenőrzés és a társbetegségek kezelésének javításának magában kell foglalnia a cukorbetegség optimális szabályozását, az olyan kockázati tényezők kezelését, mint az emelkedett vérnyomás és diszlipidémia, a dohányzásról való leszokás, az ödéma kezelése és a jobb életmód, ezáltal elkerülve az amputációt, mert olyan közel áll a kezdethez, amennyire csak lehetséges a gyógyulás. A diabéteszes láb szövődményei gangrénessé (szövethalál) alakulhatnak ki, ami a végtag amputációját igényli.

A cukorbetegség megváltoztathatja a láb bőrének megjelenését. A lábakon vagy a combokon a bőr száraz lehet, hámlik, repedésekkel járhat, mivel a lábak idegei a bőr hidratáltságát is szabályozzák, működésük megváltozása miatt a bőr kiszárad. A fürdés után használt hidratáló krém vagy testolaj enyhítheti ezeket a tüneteket, de a lábujjak közötti területet kerülni kell, mivel a fertőzések ott gyorsabban kialakulhatnak [1].

A diabéteszes láb kezelésére számos irányelv vonatkozik. A cél a vércukorszint szabályozása és a strukturális veszteségek korlátozása, az amputáció elkerülése, mert a gyógyulás a betegség korai szakaszában lehetséges, amikor azt a lehető legkorábban diagnosztizálják. Az egyidejűleg előforduló társbetegségekhez igazodó súrlódási betegeken végzett gyalogos programok hasznosnak bizonyultak. Javasoljuk, hogy gyors ütemben járjon, a fájdalom megjelenéséig, a gyaloglás újraindulásával a fájdalom remissziójáig, hetente legalább három alkalommal, 30-60 percig. Ezek ellenjavallt fekélyben vagy gangrénában szenvedő betegeknél.

A cukorbeteg páciens alacsony immunitása miatt a lábfertőzések gyorsan terjedhetnek, érintve az ínszalagokat, izmokat és akár a csontokat is. A csontok károsodása a láb csontvázának teljes elpusztulásához vezethet, amelyet Charcot ízületnek hívnak. A lábak jó állapotának megőrzése érdekében a következő intézkedéseket javasoljuk:

napi vizsgálat;
napi lábmosás és megfelelő szárítás, különösen a lábujjak között;
egyenes körmök vágása, ha szükséges, ehhez pedikűröt hívjon;
lábápoló krém használata bőrápoláshoz;
megfelelő zoknit viselni és kényelmes, alacsony sarkú cipőt választani;
a mezítláb járás elkerülése;
kerülje a láb felmelegedését a tűz megközelítésével vagy forró palackok használatával, mivel ezek súlyos égési sérüléseket okozhatnak.

Kallusz kezelés

A talpi kalluszok az edzett bőr területei, amelyek megrepedhetnek és fekélyekké válhatnak. Könnyebben alakulnak ki és gyorsabban növekednek cukorbetegeknél a végtagokra nehezedő nyomás miatt, amely ismételten és hosszú ideig hat [8]. A talpi bőrkeményedéseket hidratálókkal áztathatják, majd eltávolíthatják. Tilos a kalluszt levágni vagy éles tárgyakkal eltávolítani. A bőrkeményedés elleni összes intézkedést szakember szigorú irányítása mellett kell megtenni. Szélsőséges esetekben az eltávolításukra irányuló műtét is megfontolható.

A fekélyek kezelése

A diabéteszes lábfekélyek különböző szövődményekkel járnak, mint például szeptikus sokk, diabéteszes ketoacidózis, hiperozmoláris kóma és hiponatrémia, amelyek életveszélyesek lehetnek, ha nem észlelik és nem kezelik azonnal. A diabéteszes lábfekélyek kockázata az életkorral és a cukorbetegség súlyosságával növekszik [9]. A diabéteszes arteriopathia által okozott fekélyek általában a lábujjakban, a sarokban és a háti arcban helyezkednek el, amelyet az oxigéntartalmú vér elégtelen táplálása okoz a szövetekbe, az artériák eltömődése miatt.

A diabéteszes lábfekélyek elsődleges kezelése továbbra is a normális vércukorszint fenntartása a sebgyógyulás támogatása és a fekélyek megismétlődésének megakadályozása érdekében [10]. A diabéteszes lábfekélyek kezelése a következő eljárásokon alapszik: sebészeti eltávolító sebkezelés, nedves kötszerek, sebpótlás, érellenőrzés, fertőzéskezelés és glikémiás kontroll [9].

A diabéteszes lábfejű betegek minimálisan invazív és modern kezelése az úgynevezett "nedves terápia", modern hidroaktív kötszerek használatán alapul. A kötszer célja általában nedves környezet kialakítása a sebgyógyulás megkönnyítése érdekében. A lábfekélyek heterogének, és emiatt nincs minden sebhez ideális öltözködés [1]. A felületes fekélyek (amelyek csak a bőr felső rétegeiben találhatók) kezeléséhez hozzátartozik a fekély és a hámlasztás megtisztítása. A seb eltávolítása magában foglalja az összes nekrotikus és devitalizált szövet eltávolítását, amely megakadályozza a gyógyulást, valamint a körülöttük lévő kalluszt [5]. Ez a folyamat elősegíti a granulációs szövet kialakulását és az újrapelizálódást, és csökkenti a talpi nyomást a kallusz által lefedett területeken [11].

Fertőzések kezelése

Egy tanulmány szerint a diabéteszes lábfekélyek több mint 50% -a megfertõzõdik valamikor, ami megnövekedett kórházi ellátási arányt és amputáció kockázatát eredményezi. Sőt, az első amputációt követő 5 éven belül a betegek 20-50% -ának új amputációra van szüksége [12]. Cukorbetegeknél a fertőzéseket nehezebb kezelni, mivel a károsodott mikrovaszkuláris keringés korlátozza a fagocita sejtek és antibiotikumok hozzáférését az érintett területen, ami alacsonyabb antibiotikum-koncentrációt okoz. A diabéteszes lábfertőzés kezelése annak nagyságán és súlyosságán alapul. Az enyhe fertőzéseket orális antibiotikumokkal lehet kezelni 1-2 hétig. Például a cephalexin és a klavulanát-amoxicillin hatékony választás lehet. Meticillin-rezisztens S. aureus fertőzés esetén klindamicin, trimetoprim-szulfametoxazol, minociklin, linezolid alkalmazható.

Mérsékelt fertőzésekben szenvedő betegeknél, akiknek rossz a glikémiás kontrollja vagy perifériás artériás betegségük van, vagy akik nem tudnak együttműködni az antibiotikum-terápia és a sebkezelés terén, valamint súlyos fertőzésben szenvedő betegeknél kórházi kezelésre van szükség széles spektrumú parenterális antibiotikum-kezelés céljából 3 hét. A gyógyszer kiválasztását és az alkalmazás módját a fertőzés mértékétől, az izolált etiológiai tényezőtől és az antibiotikumokra való érzékenységtől kell vezérelni. A kezelés időtartamát testre kell szabni. Parenterális kezeléshez, osteomyelitis nélkül, 2-4 hét elegendő. Osteomyelitisben szenvedő betegeknél 6 hét antibiotikum-kezelés elegendő lehet, még akkor is, ha nem végeznek műtétet.

A jelenlegi irányelvek legalább 3 hónapos antibiotikum-terápiát javasolnak, ha az osteomyelitist nem műtéti úton kezelik, vagy ha az eljárás után elhalt csontmaradvány marad a kiújulás megelőzése érdekében. Az amputáció továbbra is szükséges terápiás megközelítés, ha a fertőzést nem lehet ellenőrizni és életveszélyessé válik. A sebészeti technikákat minden betegnek megfelelően kell megválasztani. A transzmetatarális amputációt (Lisfranc) gyakrabban alkalmazzák, mint a transtarsalis amputációt (Chopart), és mindkettő funkcionálisabb, mint a boka disartikulációja (Syme) [13].

következtetések

Minden cukorbeteg páciensnek évente legalább egyszer szisztematikusan meg kell vizsgálnia a lábat, és gyakrabban, ha vannak kockázati tényezők a diabéteszes lábfekélyre. Megelőző intézkedések: a lábtraumák megfelelő ellátása és elkerülése, a vércukorszint és a vérnyomás ellenőrzése, a dohányzásról való leszokás, a vényköteles lábbeli használata, a lábfej háziorvosának gondos ellenőrzése a változások korai felismerése érdekében, intenzív kezelés subiatric/podiatric (láb- és bokaápolásra szakosodott orvos) és a jelzett műtétek értékelése. Ha az ujjak közötti seb hét nap alatt nem gyógyul meg, forduljon orvoshoz.

Nagyon szoros felügyelet és megfelelő antibiotikus és műtéti kezelés képes lesz megakadályozni a súlyos szövődményeket, amelyek az érintett végtag amputációjához vezethetnek, vagy akár életveszélyesek is lehetnek, magas kórházi ellátási költségekkel és jelentős gazdasági és társadalmi hatással [8].